Surat Pernyataan adalah

Posted on

VOI.Co.Id –  Apa, sih, surat pernyataan itu? Banyak orang yang masih asing dengan klausa yang satu ini. Bahkan, beberapa di antaranya justru baru mengenal istilah ini setelah harus melengkapi dokumen administrasi ketika mencari pekerjaan. Memang, beberapa perusahaan memberikan syarat administratif berupa melampirkan surat pernyataan. Bahkan, untuk ujian CPNS saja dibutuhkan surat berupa pernyataan ini, baik itu surat pernyataan kesediaan untuk ditempatkan di mana saja sampai surat pernyataan bebas narkoba.

Tetapi, apa, sih, sebenarnya surat pernyataan diri itu? Beberapa pembahasan lengkap mengenai surat pernyataan dari mulai pengertian, struktur, fungsi, dan contoh-contohnya.

Pengertian Surat Pernyataan

Contoh-Surat-Pernyataan

Surat pernyataan diri adalah bentuk tulisan dari pernyataan diri seseorang mengenai sesuatu yang memiliki pembuktian hukum. Meskipun pernyataan bisa dikatakan secara lisan, tetapi akan lebih memiliki payung hukum jika dibuat dalam bentuk tulisannya.

Dalam praktiknya, surat pernyataan dapat mengikat seseorang yang menyanggupi sebuah pengakuan atau penjelasan tertentu yang ada dalam dirinya. Jika ingin mendapatkan kekuatan hukum yang lebih kuat, maka surat pernyataan tersebut haruslah dibubuhi materai dan melibatkan saksi-saksi.

Jenis Surat Pernyataan

Jenis-Surat-Pernyataan

Ada beberapa jenis surat pernyataan yang umum ditemukan di masyarakat. Biasanya, jenis surat pernyataan ini tergantung dari si pembuat ingin menyatakan apa. Berikut beberapa jenis surat pernyataan:

  • Surat pernyataan diri. Surat ini digunakan ketika si pembuat ingin menjelaskan atau menegaskan sesuatu hal yang ada di dalam dirinya kepada pihak penerima. Misalnya surat pernyataan bebas narkoba, surat pernyataan belum pernah menikah, dan lain sebagainya.
  • Surat pernyataan perjanjian. Surat ini digunakan untuk menegaskan perjanjian yang dilakukan oleh kedua belah pihak.
  • Surat pernyataan kesanggupan. Pernyataan kesanggupan biasanya digunakan untuk mengikat seseorang atas pernyataannya yang menyanggupi beberapa hal tertentu kepada pihak penerima surat.
  • Surat pernyataan kerja yang biasanya digunakan untuk memberi keterangan tentang pekerjaan yang sedang atau pernah dia jalankan.
  • Surat pernyataan hutang yang digunakan untuk menyatakan bahwa seseorang telah berhutang dan akan melunasi hutangnya sesuai dengan tanggal jatuh tempo.

Struktur Surat Pernyataan

Struktur-Surat-Pernyataan

Surat pernyataan memiliki beberapa unsur tersendiri yang membedakannya dengan berbagai surat resmi lainnya. Berikut beberapa struktur surat pernyataan yang bisa dijadikan rujukan:

Judul atau Nama Surat

Biasanya, judul surat ini berisi jenis surat pernyataan yang ingin dibuat. Misalnya ingin membuat surat pernyataan  hutang, maka judul atau nama surat harus bertuliskan ‘Surat Pernyataan Hutang’. Ini akan menjelaskan klausa atau isi dari surat pernyataan itu sendiri.

Isi Surat Pernyataan

Isi surat pernyataan sendiri terdiri atas:

  1. Identitas orang yang membuat pernyataan
  2. Isi pengakuan, biasanya berupa pernyataan fakta atau kesanggupan yang bisa dilakukan oleh si pembuat pernyataan.

Penutup Surat Pernyataan

Penutup bisa berupa lokasi dan tanggal pembuatan surat pernyataan. Biasanya, di bagian penutup inilah akan dibubuhkan materai dan tanda tangan si pembuat pernyataan.

Fungsi Surat Pernyataan

Surat pernyataan memeiliki beberapa fungsi tersendiri, beberapa di antaranya adalah:

  • Fungsi deklarasi yaitu mencakup pengakuan diri atas sesuatu yang memiliki payung hukum
  • Fungsi pengingat. Ini merupakan sebuah fungsi dasar dari surat pernyataan, karena pada dasarnya surat pernyataan dibuat untuk mengingatkan pada pihak terkait mengenai beberapa pengakuan yang pernah disebutkan.
  • Fungsi dokumen pelengkap, yaitu untuk memenuhi dokumen administratif yang diminta.
  • Fungsi dokumen pendukung yang surat pernyataan yang mendukung pernyataan dari dokumen lainnya.

Syarat Sah Surat Pernyataan

Syarat-Sah-Surat-Pernyataan

Meskipun surat perjanjian dapat dibuat antar perseorangan, tetapi tetap saja sebuah surat perjanjian harus memenuhi syarat-syarat tertentu untuk dapat dipayungi oleh hukum. Syarat yang menentukan sahnya sebuah surat perjanjian ini dapat berupa:

  • Ditulis di atas kertas segel atau di atas kertas biasa dan dilengkapi materai
  • Surat pernyataan dibuat dengan sukarela dan tanpa paksaan
  • Surat pernyataan dibuat dengan berdasarkan fakta yang berlaku di lapangan
  • Pihak-pihak terkait harus dalam usia dewasa dan sepenuhnya sadar atas apa yang ia nyatakan di dalam surat
  • Isi pernyataan harus jelas dan rinci, tidak mengandung makna ganda
  • Surat pernyataan tidak bertentangan dengan norma sosial, susila, dan undang-undang yang berlaku.

Contoh Surat Pernyataan

Berikut beberapa contoh surat pernyataan yang biasa berlaku di kalangan masyarakat.

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Dina Pertiwi

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1993

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa saya:

  • Tidak pernah mengonsumsi narkoba atau pun zat adiktif sejenisnya
  • Tidak pernah terlibat dalam transanksi ilegal dalam bentuk apapun
  • Tidak pernah menggunakan, menyebar-luaskan, terutama tidak pernah memproduksi narkoba atau pun zat adiktif lainnya
  • Tidak pernah tergabung dengan organisasi atau pun ormas terlarang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya dan tanpa paksaan sama sekali. Keterangan di atas dapat dibuktikan dan didukung oleh dokumen pelengkap berupa Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh pihak KAPOLRES Asahan.

Asahan, 26 Oktober 2018

Dina Pertiwi

Surat Pernyataan Belum Menikah

Surat Pernyataan Belum Menikah

Dengan Surat tertulis ini, saya yang memiliki identitas di bawah ini:

Nama: Sabda Perubahan

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1988

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

  • Seorang Lajang yang belum pernah menikah
  • Tidak pernah menikah dengan wanita mana pun
  • Tidak pernah terlibat dalam ikatan rumah tangga bentuk apa pun, baik secara resmi dan secara siri
  • Tidak pernah memiliki anak dengan wanita mana pun
  • Tidak pernah melakukan akad nikah dengan siapa pun, baik secara resmi mau pun secara siri.

Demikian surat ini saya perbuat dengan kesadaran dan kejadian yang sebenar-benarnya. Surat pernyataan ini juga didukung oleh data yang ada di Kantor KUA dan kartu tanda penduduk yang saya miliki.

 

Asahan, 14 Januari 2016

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan,

Sabda Perubahan

Surat Pernyataan Perjanjian

Surat Perjanjian Sewa Menyewa

Pada hari Sabtu, 25 Januari 2012 di Asahan, Sumatera Utara, telah ditanda-tangani dengan keadaaan sadar dan tanpa paksaan sebuah surat pernyataan perjanjian dalam hal sewa-menyewa rumah. Yakni perjanjian di antara:

Nama: Dian Gusti Lestari

Tempat, tanggal lahir: Ujung Pandang, 23 April 1990

Alamat: Desa Sei Kamah, Dusun 5, Kecamatan Sei Dadap, Kabupaten Asahan, Sumatera Utara

Nomor Kartu Identitas: 098765454221

Yang dengan ini akan disebut sebagai Pihak Pertama yang akan menyewakan sebuah rumah kepada:

Nama: Ramadhani

Tempat, tanggal lahir: Kisaran, 16 Septemper 1998

Alamat: Kisaran Timur, Asahan

Nomor Kartu Identitas: 098765432639

Yang selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Kedua yang akan menyewa rumah kepada Pihak Pertama.

Pihak Pertama menyatakan bahwa Rumah berukuran 7 x 18 m persegi yang berada di Jalan Anjangsana nomor 178, Kisaran Timur, Asahan itu benar adalah miliknya pribadi dan tidak sedang terlibat sengketa dengan pihak mana pun.

Ada pun rumah milik Pihak Pertama tersebut benar akan disewakan kepada Pihak Kedua dalam jangka waktu satu tahun dimulai pada tanggal 16 Januari 2018 sampai 16 Januari 2019 dengan spesifikasi rumah sebagai berikut:

  • Memiliki teras dan halaman yang luas
  • Memiliki 3 kamar tidur dengan salah satu kamarnya dilengkapi kamar mandi di dalam
  • Terbuat dari dinding batu yang kuat, keramik putih kebiruan, dan atap berupa seng berwarna merah maroon.
  • 1 kamar mandi di dalam rumah dengan MCK yang sangat memadai
  • Masing-masing kamar mandi dilengkapi dengan toilet duduk
  • Memiliki sambungan listrik dan air PDAM

Pihak Kedua benar telah membayar uang muka sewa rumah sebesar Rp. 500.000,- dan akan melunasi pada tanggal 15 Januari 2019 dimana surat perjanjian beserta seluruh klausanya akan ditanda-tangani.

Dengan surat ini, kedua belah pihak dengan sepakat menyatakan akan melakukan perjanjian sewa menyewa. Klausa yang berkaitan dengan sewa-menyewa di antara dua belah pihak akan dibicarakan lebih lanjut ketika surat perjanjian dan biaya sewa telah dilunasi. Adapun surat perjanjian baru akan ditanda-tangani pada tanggal 15 Januari 2019.

 

Pihak Pertama                                                                                                   Pihak Kedua

Materai                                                                                                                                Materai

Dian Gusti Lestari                                                                                             Ramadhani

 

Saksi-saksi:

Dina Pertiwi

Susiani

Azka Noura Anindita

Surat Pernyataan Kesanggupan

Surat Pernyataan Kesanggupan

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Dwi Anggara

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 30 Oktober 1999

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa:

  • Saat ini sedang tidak bekerja ataupun terikat kontrak dengan instansi manapun
  • Sanggup bekerja di bawah tekanan
  • Sanggup mengemban tugas sebagai Manajer Pemasaran dan segala resiko yang ada
  • Bersedia ditempatkan di mana saja
  • Bersedia untuk menjalani masa pelatihan selama 3 bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya dan tanpa paksaan sama sekali.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

Dwi Anggara

Surat Pernyataan Bekerja

Surat Pernyataan Bekerja

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Menyatakan bahwa benar saya adalah karyawan di PT. Gerhana Media yang bergerak di bidang penerbitan sebagai Senior Editor

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya dan tanpa paksaan sama sekali. Keterangan di atas dapat dibuktikan dan didukung oleh dokumen pelengkap berupa Surat Kontrak yang dikeluarkan oleh perusahaan terkait.

Asahan, 26 Oktober 2018

Jones Sitorus

Surat Pernyataan Kerja

 

Surat Pernyataan Kerja

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Memberitahukan bahwa saya:

  • Ketika surat ini dibuat sedang tidak bekerja dengan instansi maupun perusahaan manapun
  • Memiliki status belum menikah
  • Sanggup untuk menaati peraturan instansi atau perusahaan
  • Tidak pernah melakukan tindak pidana ataupun pelanggaran hukum yang lain
  • Sanggup untuk melakukan masa pelatihan selama 3 bulan dan tidak akan mengundurkan diri
  • Bersedia untuk terikat kontrak selama 2 tahun
  • Bersedia untuk ditempatkan di anak cabang perusahaan yang manapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan dan fakta yang sebenarnya, serta tidak ada paksaan sama sekali. Keterangan di atas dapat dibuktikan dan didukung oleh dokumen pelengkap berupa Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh pihak KAPOLRES Asahan.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

 

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

Surat Pernyataan Hutang

Surat Pernyataan Hutang

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Yulia SK

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1996

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa saya:

  • Benar telah berhutang kepada sdri. Dina Pertiwi sebesar Rp. 10.000.000,- pada tanggal 13 Oktober 2018
  • Bahwa saya sepakat tanggal jatuh tempo pembayaran hutang akan jatuh pada 13 Oktober 2018
  • Bahwa hutang akan dibayar tunai, dan tidak akan melakukan pembayaran secara cicilan
  • Apabila hingga tanggal jatuh tempo saya tidak bisa melunasi hutang tersebut, maka saya bersedia di bawa ke jalur hukum

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya dan tanpa paksaan sama sekali. Surat ini dapat dijadikan barang bukti jika saya terbukti mangkir dari proses pembayaran hutang seperti yang tertera di atas.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

Yulia SK

Surat Pernyataan Kepemilikan Usaha

Surat Pernyataan Kepemilikan Usaha

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Melalui surat ini saya nyatakan bahwa benar saya memiliki sebuah usaha pribadi berupa Warung Makan yang bernama Warung Nasi Horas yang terletak di Jalan Benteng Nomor 124, Simpang Empat, Asahan. Pernyataan ini dapat dibuktikan dengan keberadaan warung yang ada di lokasi dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di hadapan hukum.

Demikianlah surat pernyataaan kepemilikan usaha ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan tanpa paksaan. Sekiranya surat ini dapat dipergunakan dengan baik.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

 

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

Surat Pernyataan Perusahaan

Surat Pernyataan Perusahaan

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Dalam surat ini bertindak atas nama perusahaan dan memberi pernyataan resmi bahwa:

  • Perusahaan kami yang bernama XYZ Company adalah benar berupa perusahaan yang bergerak di bidang ekspor-impor.
  • Perusahaan kami merupakan perusahaan independen dan memiliki surat izin usaha resmi
  • Perusahaan tunduk terhadap hukum dan undang-undang yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia
  • Perusahaan menggunakan SOP yang sesuai dengan Pepres nomor 54 tahun 2010 tentang pengadaan barang dan jasa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan dan fakta yang sebenarnya, serta tidak ada paksaan sama sekali.  Surat ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi sebagai salah satu peserta perusahaan pengadaan barang dan jasa.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

Surat Pernyataan CPNS

Surat Pernyataan Calon Pegawai Negeri Sipil

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Pendidikan Terakhir: S-1 Teknik Industri di Institut Teknik Medan

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Dalam surat ini bertindak atas nama pelamar CPNS di Kabupaten Asahan dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

  • Tidak pernah melakukan tindak pidana ataupun menjalani hukuman tindak pidana berdasarkan vonis hakim selama lebih dari 2 (dua) tahun
  • Tidak memiliki tato, bertindik dibagian tubuh manapun
  • Tidak pernah dipecat ataupun diberhentikan dengan hormat dari jabatan di BUMN, TNI/POLRI, ataupun Sekolah Ikatan Dinas manapun
  • Bukan kader ataupun anggota partai politik manapun
  • Buka seorang Calon Pegawai Negeri Sipil, Taruna TNI/Polri, ataupun Siswa Sekolah Ikatan Dinas manapun
  • Sehat secara jasmani dan rohani
  • Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan, penyebaran, ataupun produksi narkotika dan obat-obatan terlarang
  • Bersedia menjalani seluruh proses seleksi
  • Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah di Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan dan fakta yang sebenarnya, serta tidak ada paksaan sama sekali. Beberapa pernyataan di atas dapat dibuktikan dan didukung oleh dokumen pelengkap berupa Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh pihak KAPOLRES Asahan.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

Surat Pernyataan Pertanggung-jawaban

Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Bersamaan dengan turunnya Dana Desa Sei Lama pada tanggal 14 Janurai 2016 lalu, maka dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas pengawasan dan kebenaran penerimaan uang sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah). Dalam praktik pengawasannya, Perangkat Desa akan memberi rincian pemakaaian dana yang akan digunakan untuk kesejahteraan desa.

Resiko dalam menjalankan tanggung jawab pengawasan ini akan saya tanggung bersama tim pengawas yang lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan dan fakta yang sebenarnya, serta tidak ada paksaan sama sekali dan akan digunakan dengan sebaik-baiknya.

 

 

Asahan, 26 Oktober 2018

 

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

 

Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari jabatan saya sebagai Manager Keuangan di PT XYZ TBK dikarenakan telah memiliki visi dan misi yang berbeda dengan perusahaan. Saya melepas tanggung jawab terhitung sejak surat ini disetujui oleh Direktur Perusahaan. Adapun tanggung jawab saya selaku Manager Keuangan telah saya selesaikan dan untuk pelaksana jabatan sebelum ada Manager baru telah saya limpahkan kepada Saudari Vina Bancin selaku asisten saya.

Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, secara sadar, dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

Surat Pernyataan Masih Kuliah

Surat Pernyataan Masih Kuliah

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Bertindak atas nama STMIK ANTARA dan menyatakan bahwa:

  • Benar Indah Pujiantara adalah mahasiswi aktif di STMIK ANTARA sejak tahun 2016
  • Data diri dan Surat Keterangan Hasil Nilai yang terlampir adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan dengan sebagaimana mestinya.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Jones Sitorus

Surat Pernyataan Kesalahan

Surat Pernyataan Kesalahan

Dengan surat ini, saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Ridwan Hasibuan

Status: Mahasiswa Semester 3 di STMIK ANTARA

NIM: 17220039

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Menyatakan bahwa hari Kamis, 29 Oktober 2018, telah mengakui bahwa saya telah melakukan pelanggaran peraturan STMIK ANTARA berupa melakukan perkelahian dengan salah satu senior di lingkungan kampus sehingga mencemari nama almamater. Secara pribadi, saya mengakui kesalahan tersebut dan berjanji tidak akan mengulangi lagi di masa depan. Jika saya mengulanginya, maka saya bersedia untuk didrop-out dari STMIK ANTARA.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan dengan sebagaimana mestinya.

 

Asahan, 29 Oktober 2019

 

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Ridwan Hasibuan

Surat Pernyataan Ahli Waris

Surat Pernyataan Ahli Waris

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengatakan dengan sebenar-benarnya bahwa  Suami/Bapak/Kakek, (Almh. J. Hutapea) telah meninggal pada hari Selasa 23 Maret 2010 di Marelan pada usia 35 tahun. Rumah kediaman beliau ketika masih hidup berada di Jalan Medan Merdeka no 73, Medan Barat, Medan.

Adapun Almarhum meninggalkan seorang istri dan 4 orang anak yang kemudian akan disebut sebagai Ahli Waris dan memiliki identitas di bawah ini:

Nama: Widi Irawan

Usia: 30 (Tiga Puluh) tahun

Status: Istri

Alamat: Jalan Medan Merdeka no 73, Medan Barat, Medan

 

Nama: Geri Hutapea

Usia: 18 tahun (Delapan Belas) tahun

Status: Anak Pertama

Alamat: Jalan Medan Merdeka no 73, Medan Barat, Medan

 

Nama: Icha Hutapea

Usia: 14 (Empat Belas) tahun

Status: Anak Kedua

Alamat: Jalan Medan Merdeka no 73, Medan Barat, Medan

 

Nama: Arizki Hutapea

Usia: 10 (Sepuluh) tahun

Status: Anak Ketiga

Alamat: Jalan Medan Merdeka no 73, Medan Barat, Medan

 

Nama: Dara Hutapea

Usia:6 (Enam) tahun

Status: Anak Keempat

Alamat: Jalan Medan Merdeka no 73, Medan Barat, Medan

 

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dan sesuai dengan fakta yang ada. Adapun surat pernyataann ini dibuat di hadapan 3 orang saksi. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini dan bersedia menghadapi tuntutan pidana maupun perdata apabila surat pernyataan ini mengandung kebohongan.

 

Ahli Waris:

Widi Irawan (Istri) ……

Geri Hutapea (Anak Pertama) …….

Icha Hutapea (Anak Kedua) ……..

Arizki Hutapea (Anak Ketiga) …………

Dara Hutapea (Anak Keempat) …………

 

Saksi-saksi

Azka Utami ………

Noura Utami …………

Anindita Utami ……..

Surat Pernyataan Orang Tua

Surat Pernyataan Orang Tua

Yang memiliki identitas seperti di bawah ini:

Nama: Jones Sitorus

Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 24 September 1995

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Agama: Islam

Perguruan Tinggi: STMIK ANTARA

Jurusan: Sistem Komputer

NIM: 13225436

Nomor Kartu Identitas: 1234567890

Adalah benar adalah anak kami yang sedang menempuh pendidikan di STMIK ANTARA dan berada di semester 6. Dengan ini, kami menyatakan setuju dan mengizinkan anak kami mengikuti program Kuliah Kerja Nyata yang akan di lakukan di Desa Butuh Tani pada 22 November 2018 sampai 22 Januari 2019.

Demikian surat ini kami perbuat untuk melengkapi dokumen administrasi pendaftaran Kuliah Kerja Nyata yang diadakan STMIK ANTARA.

 

Asahan, 26 Oktober 2018

LETAK MATERAI DI SINI

Saya yang membuat pernyataan

Ulandari Witama

 

Surat Pernyataan Cerai

Surat Pernyataan Cerai

Yang memiliki identitas seperti di bawah ini:

Nama: Irwansyah Irawan

Tempat, Tanggal Lahir: Padang Sidempuan, 23 April 1988

Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Dimana selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Pertama

Nama: Irma Agustina

Tempat, Tanggal Lahir: Padang Sidempuan, 18 Mei 1990

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Dimana selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Kedua

Dalam surat ini, kedua belah pihak dengan sepakat dan sadar, sekaligus didasarkan oleh keputusan bersama, menyatakan bahwa memutuskan bercerai. Hal-hal yang menyebabkan perceraian ini adalah karena tidak ada lagi keharmonisan rumah tangga dan tidak memiliki visi misi yang sama lagi. Adapun untuk hak asuh anak dan pembagian harta gono-gini akan dibagi berdasarkan musyawarah bersama sekaligus berlandaskan kepada hukum-hukum Islam dan Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama                                                                                                                                  Pihak Kedua

 

Irwansyah Irawan                                                                                                                            Irma Agustina

Saksi-saksi

Azka

Noura

Anindita

Surat Pernyataan Kehilangan

Surat Pernyataan Kehilangan

Yang memiliki identitas seperti di bawah ini:

Nama: Irwansyah Irawan

Tempat, Tanggal Lahir: Padang Sidempuan, 23 April 1988

Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Menyatakan bahwa telah kehilangan sebuah dompet, dimana di dalamnya terdapat KTP, uang sebesar Rp 500.000,-, dan STNK di sekitar Mesjid Raya Kisaran ketika sholat dzuhur. Ada pun identitas yang tertera di KTP adalah:

Nama: Irwansyah Irawan

Tempat, Tanggal Lahir: Padang Sidempuan, 23 April 1988

Jenis Kelamin: Laki-laki

RT/RW: -/-

Kel/Desa: Sentang

Kecamatan: Kisaran Timur

Status Perkawinan: Kawin

Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil

Kewarganegaraan: WNI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

Yang Membuat Pernyataan

 

Irwansyah Irawan

 

Surat Pernyataan Tidak Mampu

Surat Pernyataan Tidak Mampu

Yang memiliki identitas seperti di bawah ini:

Nama: Irwansyah Irawan

Tempat, Tanggal Lahir: Padang Sidempuan, 23 April 1988

Jabatan: Kepala Dusun

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa warga kami yang beridentitas di bawah ini:

Nama: Agustinus Bodi

Tempat, Tanggal Lahir:Medan, 23 April 19978

Pekerjaan: Wiraswasta

Adalah benar warga kurang mampu dan berhak mendapatkan beberapa subsidi pemerintah berupa program Raskin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

Yang Membuat Pernyataan

 

Irwansyah Irawan

Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Dimana Saja

Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Dimana Saja

Yang memiliki identitas seperti di bawah ini:

Nama: Irwansyah Irawan

Tempat, Tanggal Lahir: Padang Sidempuan, 23 April 1988

Alamat: Desa Sentang, Kelurahan Kisaran Timur, Kecamatan Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, 21271.

menyatakan bahwa saya siap sedia ditempatkan di seluruh cabang PT Manekin Indonesia dan tidak akan meminta mutasi sebelum bekerja selama 3 tahun. Dan apabila sebelum 3 tahun saya telah meminta mutasi, maka saya siap untuk mendapat sanksi internal dari perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

Yang Membuat Pernyataan

Irwansyah Irawan

Surat pernyataan pada dasarnya dibuat untuk memperkuat pernyataan lisan agar memiliki payung hukum. Tujuannya adalah agar tidak merugikan kedua belah pihak seandainya pernyataan yang disampaikan merupakan kebohongan atau tidak ditepati.

Itulah beberapa pengetahuan mengenai surat pernyataan, termasuk struktur, jenis, fungsi, dan beberapa contohnya. Surat pernyataan biasanya diminta ketika seseorang ingin mendaftar CPNS, maka pelajarilah struktur surat pernyataan dengan detail.

Baca juga:

Content Protection by DMCA.com